Ορισμός

Κανονικά ως ενδομήτρια καθυστέρηση της ανάπτυξης (intrauterine growth restriction, IUGR για συντομία) ορίζουμε την αδυναμία του εμβρύου να επιτύχει το αναπτυξιακό του δυναμικό, δηλαδή να μεγαλώσει όσο θα μπορούσε. Αυτός ο ορισμός λαμβάνει υπόψη το γεγονός ότι η ανάπτυξη δεν είναι αναγκαστικά ίδια για όλα τα εμβρυα και ποικίλλει ανάλογα με τα χαρακτηριστικά της μητέρας (εθνικότητα, βάρος, ύψος), τυχόν παθολογικές καταστάσεις (π.χ. διαβήτης κύησης) και άλλους παράγοντες.

Πρακτικά, αρχίζουμε να διερευνούμε ένα έμβρυο για IUGR όταν η ανάπτυξή του βρίσκεται στο κατώτερο 5-10% του αναμενόμενου για την ηλικία κύησης.

Που οφείλεται η ενδομήτρια καθυστέρηση της ανάπτυξης;

Στο 75% περίπου των περιπτώσεων η IUGR οφείλεται σε πλακουντιακή ανεπάρκεια. Αυτό με απλά λόγια σημαίνει ότι στην αρχή της κύησης ο πλακούντας δεν κατάφερε να εμφυτευτεί τόσο βαθιά στη μήτρα όσο θα έπρεπε, με συνέπεια αργότερα να φτάνει δύσκολα το αίμα στη μήτρα και το έμβρυο να παίρνει λιγόετρο οξυγόνο και θρεπτικά συστατικά από όσο θα έπρεπε.

Στο υπόλοιπο 25% ενέχονται παθολογικές καταστάσεις από το έμβρυο (π.χ. χρωμοσωμικές και γενετικές ανωμαλίες, ενδομήτριες λοιμώξεις, δίδυμη κύηση) ή από τη μητέρα (ασθένειες, φάρμακα, κακή διατροφή κλπ).

Είναι όλα τα μικρά παιδιά παθολογικά;

Όχι. Εξ ορισμού 1 στα 10 παιδιά θα βρίσκεται στο κατώτερο 10% της ανάπτυξης («φυσιολογικά μικρά»). Όσο όμως πιο μικρό από το αναμενόμενο είναι ένα έμβρυο, τόσο αυξάνει η πιθανότητα να υπάρχει κάποιο παθολογικό αίτιο.

Ας μη ξεχνάμε τον λανθασμένο υπολογισμό της ηλικίας κύησης

Σε ένα σημαντικό ποσοστό των εμβρύων που μετριούνται μεγαλύτερα ή μικρότερα από το αναμενόμενο οι ημερομηνίες έχουν υπολογιστεί εσφαλμένα, είτε επειδή η μητέρα δεν θυμάται σωστά την τελευταία περίοδο, είτε –το συχνότερο- επειδή η ωορρηξία συνέβη νωρίτερα ή αργότερα από το μέσο του κύκλου. Επειδή η εσφαλμένη ηλικία κύησης μπορεί να οδηγήσει σε άτοπες κλινικές αποφάσεις, είναι σημαντικό πριν χαρακτηριστεί ένα έμβρυο μικρό ή μεγάλο, να αναζητούνται υπερηχογραφήματα από το πρώτο (καλύτερα) ή το δεύτερο τρίμηνο, όπου το μέγεθος του εμβρύου αντανακλά ακριβέστερα την πραγματική του ηλικία, και εαν χρειάζεται να αναχρονολογείται η κύηση.

Έστω ότι έχουμε πραγματική IUGR λόγω πλακουντιακής ανεπάρκειας. Τί φοβόμαστε;

Ο μηχανισμός με τον οποίον η πλακουντιακή ανεπάρκεια προκαλεί ενδομήτρια καθυστέρηση της ανάπτυξης είναι η ελαττωμένη παροχή οξυγόνου και θρεπτικών ουσιών στο έμβρυο. Όταν το έμβρυο εκτίθεται χρονίως σε χαμηλή παροχή οξυγόνου (υποξία), αρχικά ο οργανισμός του προσαρμόζει την κατανομή του αίματος ώστε να προστατεύσει κατά προτίμηση τα πολύτιμα όργανα (εγκέφαλο, καρδιά και επινεφρίδια) εις βάρος του εντέρου, των νεφρών και του ήπατος. Εφόσον η υποξία παρατείνεται, οι αντιρροπιστικοί μηχανισμοί πάυουν σταδιακά να είναι αποτελεσματικοί και τελικά, αν δεν γίνει τοκετός, το έμβρυο πεθαίνει. Ακόμη όμως και αν γίνει τοκετός, ανάλογα με την ηλικία κύησης και τη βαρύτητα της υποξίας, υπάρχει αυξημένη πιθανότητα νευροαναπτυξιακής βλάβης στο παιδί.

Πώς παρακολουθούμε την ενδομήτρια καθυστέρηση της ανάπτυξης;

Η κύρια μέθοδος αξιολόγησης της κατάστασης του εμβρύου είναι η εξέταση των Doppler. Η εξέταση αυτή δείχνει πώς γίνεται η κυκλοφορία αίματος σε συγκεκριμένα αγγεία της μητέρας και του εμβρύου. Σε περίπτωση υποξίας η ροή σε αυτά τα αγγεία μεταβάλλεται με ένα δεδομένο τρόπο, επιτρέποντας μας να παρακολουθήσουμε σε σημαντικό βαθμό πώς εξελίσσεται η κατάσταση του εμβρύου και πότε επιβάλλεται ο τοκετός.
Βέβαια, είναι σημαντικό να τονιστεί ότι, όπως και παντού στην ιατρική, η εξέλιξη και η πορεία των ευρημάτων δεν είναι πάντοτε η τυπική, και υπάρχει περίπτωση απρόβλεπτου ενδομήτριου ατυχήματος.

Πότε γίνεται ο τοκετός σε IUGR;

Η σοβαρή ενδομήτρια καθυστέρηση της ανάπτυξης γίνεται εμφανής σχετικά νωρίς στην κύηση (πριν τις 34 εβδομάδες), όταν το έμβρυο είναι ακόμη πρόωρο. Η απόφαση για τοκετό έχει τότε να ισορροπήσει ανάμεσα σε δύο αντίθετες συνθήκες: (1) την ανάγκη να παρατείνουμε την κύηση ώστε να αποφύγουμε τους κινδύνους της προωρότητας, αλλά (2) να μην την παρατείνουμε τόσο που η υποξία να συνεπάγεται άμεσο κίνδυνο  ενδομητρίου θανάτου ή μόνιμης νευρολογικής βλάβης.

Το κύριο εργαλείο που έχουμε στα χέρια μας για αυτό τον σκοπό είναι η εξέταση των Doppler, ωστόσο όταν η υποξία είναι πολύ σοβαρή και το έμβρυο πολύ πρόωρο δεν είναι δυνατό να επιτευχθεί πάντοτε καλό περιγεννητικό αποτέλεσμα.