«Δείκτες» χρωμοσωμικών ανωμαλιών

  • Εκτύπωση

deiktes 420x240

 

Τι είναι οι «δείκτες»;

Με τον όρο «δείκτες» (ενδείξεις) χρωμοσωμικών ανωμαλιών χαρακτηρίζουμε εκείνα τα υπερηχογραφικά ευρήματα που χωρίς να αποτελούν τα ίδια ανατομικά προβλήματα τυχαίνει να βρίσκονται συχνότερα σε έμβρυα με χρωμοσωμικές ανωμαλίες και επομενως αυξανουν στατιστικά την πιθανότητα αυτών των ανωμαλιών (κυρίως του συνδρόμου Down).

Ποιοί είναι οι δείκτες χρωμοσωμικών ανωμαλιών;

Οι πλέον καθιερωμένοι δείκτες είναι οι εξής:
1)    Υπερηχογενής καρδιακή εστία (golfball ή «κομβίο»)
2)    Ήπια υδρονέφρωση
3)    Βραχύ μηριαίο οστό / βραχύ βραχιόνιο οστό
4)    Πάχυνση αυχενικής πτυχής (αυχενικό οίδημα)
5)    Βραχύ ρινικό οστό (υποπλασία ρινικού οστού)
6)    Διάταση των κοιλιών του εγκεφάλου
7)    Υπερηχογενές έντερο
8)    Αποκλίνουσα πορεία της δεξιάς υποκλειδίου αρτηρίας (ARSA)

Πώς λειτουργούν μαθηματικά οι δείκτες;

Ο κάθε δείκτης όταν είναι παρών αυξάνει την πιθανότητα για σύνδρομο Down κατά ένα συντελεστή (θα τον ονομάσουμε LR+) ο οποίος είναι διαφορετικός για κάθε δείκτη, δηλαδή ο κάθε δείκτης έχει διαφορετική βαρύτητα. Παρόμοια, κάθε δείκτης που απουσιάζει ελαττώνει την πιθανότητα για σ. Down κατά ένα συντελεστή (θα τον ονομάσουμε LR-) ο οποίος και πάλι είναι διαφορετικός για κάθε δείκτη.

Αυτό που κάνουμε είναι ότι σε κάθε έμβρυο ελέγχουμε για όλους τους δείκτες. Για κάθε δείκτη που υπάρχει αυξάνουμε την πιθανότητα για Down κατά τον αντίστοιχο συντελεστή LR+ και για κάθε δείκτη που λείπει ελαττώνουμε την πιθανότητα κατά τον αντίστοιχο συντελεστή LR-. Η τελική πιθανότητα για σ. Down υπολογίζεται πολλαπλασιάζοντας τους συντελεστές όλωςτων δεικτών (LR+ για κάθε παρόντα δείκτη και LR- για κάθε απόντα δείκτη).

Αρκετά με τα μαθηματικά, το παιδί μου έχει ένα δείκτη, σημαίνει ότι έχει σύνδρομο Down;

Οι δείκτες χρωμοσωμικών ανωμαλιών εξ ορισμού βρίσκονται πιο συχνά σε παιδιά με σύνδρομο Down από ό,τι σε φυσιολογικά παιδιά. Ωστόσο, επειδή τα φυσιολογικά παιδιά είναι πολύ περισσότερα από τα παιδιά με Down, τελικά, σε απόλυτους αριθμούς, η μεγάλη πλειοψηφία των εμβρύων με δείκτη/δείκτες θα είνα φυσιολογικά.

Τελικά η πιθανότητα για σύνδρομο Down εξαρτάται από το ποιοι δείκτες είναι παρόντες και ποιοί απόντες, διότι δεν έχουν όλοι τους την ίδια βαρύτητα, καθώς και -κυρίως- από το πόσο καλά ήταν τα αποτελέσματα για Down από τον έλεγχο 1ου τριμήνου (αυχενική διαφάνεια και ΡΑΡΡ-Α/free b-hCG), διότι αυτή είναι η πιθανότητα που χρησιμοποιούμε ως βάση και μετά τροποποιούμε με δείκτες.

Ο γιατρός βρήκε ένα δείκτη στο παιδί μου και μου είπε ότι έχει σύνδρομο Down.

Αυτό είναι λάθος. Το σύνδρομο Down ούτε διαγιγνώσκεται ούτε αποκλείεται με τον υπέρηχο, και τόσο ο υπέρηχος όσο και οι εξετάσεις αίματος δίνουν μόνο στατιστικές πιθανότητες. Η οριστική διάγνωση ή αποκλεισμός των χρωμοσωμικών ανωμαλιών γίνεται με αμνιοπαρακέντηση.

Αναλυτικά οι δείκτες:

 Υπερηχογενείς καρδιακές εστίες (golfballs, «κομβία»)

deiktes1

 Οι υπερηχογενείς καρδιακές εστίες (μία ή περισσότερες) είναι ένας ή περισσότεροι μικροι κόκοι ασβεστίου στους μύες των βαλβίδων (θηλοειδείς μύες) της καρδιάς. Παλιότερα περιγράφονταν στο 4-5% των φυσιολογικών παιδιών έναντι 20-25% των παιδιών με σύνδρομο Down1,2 , με τους νεότερους ωστόσο υπερηχοτομογράφους βρίσκονται ως και στο 10% των φυσιολογικών παιδιών.
Είναι παροδικά ευρήματα, τα οποία στη συνέχεια απορροφούνται από τον οργανισμό και εξαφανίζονται, είτε μετά τη γέννηση είτε στη διάρκεια της κύησης, χωρίς να αφήνουν προβλήματα στη λειτουργία της καρδιάς.
Η μόνη τους σημασία είναι ότι αποτελούν ένα δείκτη για το σύνδρομο Down, ο οποίος όμως είναι τόσο ανίσχυρος, ώστε όταν δεν βρίσκεται κάτι άλλο, η παρουσία τους αντισταθμίζεται από την απουσία άλλων δεικτών και η πιθανότητα για σ. Down  παραμένει η ίδια όπως είχε προκύψει από την αυχενική διαφάνεια και το ΡΑΡΡ-Α/free β-hCG2.

 

Ήπια υδρονέφρωση

deiktes2

Με τον όρο ήπια υδρονέφρωση χαρακτηρίζουμε τη μικρή διάταση της νεφρικής πυέλου, δηλαδή του συλλεκτικού συστήματος του νεφρού. Αν και τα όρια διαφερουν, γενικά χρησιμοποιούμε κατά την περίοδο του αναλυτικού υπερηχογραφήματος το όριο από 5 ως 7 mm για την προσθιοπίσθια διάμετρο της πυέλου.
Ήπια υδρονέφρωση εμφανίζεται περίπου στο 2% των φυσιολογικών παιδιών έναντι 14% των παιδιών με σύνδρομο Down2, και είναι συχνότερη σε αγόρια. Παρόμοια με τις υπερηχογενείς καρδιακές εστίες, η αξία της ως δείκτης είναι μικρή και όταν δεν βρίσκεται κάτι άλλο, η παρουσία της σχεδόν αντισταθμίζεται από την απουσία άλλων δεικτών και η πιθανότητα για σ. Down παραμένει σχεδόν η ίδια όπως είχε προκύψει από την αυχενική διαφάνεια και το ΡΑΡΡ-Α/free β-hCG (αυξάνεται κατά συντελεστή1.1)2.

Η ήπια υδρονέφρρωση οφείλεται σε μία μικρή κατακράτηση ούρων στους νεφρούς και είναι συνήθως παροδική, καθώς σε μεγάλο ποσοστό υποχωρεί ή βελτιώνεται στη διάρκεια της κύησης. Προληπτικά προτείνεται επαξέταση των νεφρών στις 32 εβδομάδες περίπου, οπότε το όριο για τη διάταση είναι τα 7 mm. Σε περίπτωση επιμονής συνιστάται ενημέρωση του παιδιάτρου και υπερηχογραφική επανεκτίμηση μετά τη γέννηση

Βραχύ μηριαίο / βραχύ βραχιόνιο οστό

Βραχύ μηριαίο ή βραχύ βραχιόνιο οστό σημαίνει γενικά ότι οι μετρήσεις του βρίσκονται στο κατώτερο 5% των φυσιολογικών παιδιών, ή εναλλακτικά ότι το οστό είναι μικρότερο σε σχέση με το κεφάλι εμβρύου και έτσι η σχέση κεφαλής / μηρού (BPD/FL) είναι αυξημένη.

Το εύρημα αυτό συναντιέται σε 5-6% των φυσιολογικών παιδιών έναντι 28-30% των παιδιών με σύνδρομο Down2. Όταν δεν συνδυάζεται με άλλους δείκτες, η παρουσία του πρακτικά εξουδετερώνεται από την απουσία άλλων δεικτών2.

Γενικά μιλώντας, το βραχύ μηριαίο συναντιέται συνήθως σε φυσιολογικά έμβρυα, και πιθανότατα επηρεάζεται από την εθνικότητα και το ύψος των γονέων4. Ωστόσο, σπανιότερα, και ειδικά όταν συνδυάζεται και με άλλα ευρήματα, το βραχύ μηριαίο οστό μπορεί να σχετίζεται με χρωμοσωμικές ανωμαλίες, σκελετικές δυσπλασίες (π.χ. αχονδροπλασία [νανισμό]) ή και εμφάνιση προεκλαμψίας ή ενδομήτριας καθυστέρησης της ανάπτυξης αργότερα στην κύηση4.

Πάχυνση αυχενικής πτυχής (αυχενικό οίδημα)

Η αυχενική πτυχή αποτελεί κατά καποιο τρόπο το αντίστοιχο της αυχενικής διαφάνειας στο δεύτερο τρίμηνο, μετριέται με διαφορετικό τρόπο από την αυχενική διαφάνεια και το όριό της είναι τα 6 χιλιοστά.

Αύξηση του πάχους της αυχενικής πτυχής πάνω από τα 6 mm ονομάζεται πάχυνση της αυχενικής πτυχής ή αυχενικό οίδημα. Εμφανίζεται σε περίπου 1% των φυσιολογικών εμβρύων και συχνά δεν έχει καμία σημασία. Κάποιες ωστόσο φορές σχετίζεται με χρωμοσωμικές ανωμαλίες, συγγενείς καρδιοπάθειες, ενδομήτριες λοιμώξεις ή γενετικά σύνδρομα (π.χ. Noonan). Ως μεμονωμένο εύρημα αυξάνει την πιθανότητα για σύνδρομο Down κατά 4 περίπου φορές2,5.

Βραχύ (υποπλαστικό) ρινικό οστό
 
Στο δεύτερο τρίμηνο το ρινικό οστό θεωρείται μικρό όταν το μήκος του είναι μικρότερο από 4.5 χιλιοστά. Βραχύ ρινικό οστό βρίσκεται στο 0.5% των φυσιολογικών παιδιών, και όταν δεν συνδυάζεται με άλλα ευρήματα αποτελεί συνήθως φυσιολογική παραλλαγή χωρίς κλινική σημασία.

Από την άλλα, βραχύ ρινικό βρίσκεται και στο 36% των εμβρύων με σύνδρομο Down και συνευθύνεται για το επίπεδο πρόσωπο που έχουν τα παιδιά αυτά όταν γεννηθούν. Ως μεμονωμένο εύρημα αυξάνει την πιθανότητα για σύνδρμο Down κατά 6.6 φορές2.

Υπερηχογενές έντερο

deiktes3

Με αυτό τον όρο χαρακτηρίζουμε το έντερο που στην υπερηχογραφική εξέταση φαίνεται λευκότερο από το αναμενόμενο, με φωτεινότητα παρόμοια εκείνης των παρακείμενων οστών.
Το εύρημα αυτό αναγνωρίζεται στο 1% των φυσιολογικών εμβρύων, και κατά κανόνα αποτελεί αθώο εύρημα που οφείλεται συνήθως σε αιμορραγίες μέσα στην αμνιακή κοιλότητα και κατάποση αίματος από έμβρυο, η οποία έχει ως συνέπεια το έντερο να φαίνεται φωτεινότερο.

Σπανιότερα ωστόσο το υπερηχογενές έντερο μπορεί να σχετίζεται με σύνδρομο Down, κυστική ίνωση ή ενδομήτριες λοιμώξεις. Ως μεμονωμένο εύρημα τo υπερηχογενές έντερο αυξάνει την πιθανότητα για σύνδρομο Down κατά έναν συντελεστή 1.72.

Διάταση πλαγίων κοιλιών του εγκεφάλου

Ορίζεται ως εύρος μίας η και των δύο πλαγίων κοιλιών του εγκεφάλου >10 mm στο ύψος του οπισθίου κέρατος, αντίστοιχα προς το πέρας του χοριοειδούς πλέγματος.

Όταν η διάταση είναι ήπια (μεταξύ 10-12 mm) και δεν συνοδεύεται από άλλες ανωμαλίες, αποτελεί κατά κανόνα φυσιολογική παραλλαγή χωρίς κλινική σημασία. Συνήθως τέτοιου βαθμού διαταση παραμενει σταθερή ή και βελτιώνεται στη διάρκεια της κύησης, ωστόσο συνιστάται παρακολούθηση για την περίπτωση αύξησής της. Ως μεμονωμένος δείκτης αυξάνει την πιθανότητα για σύνδρομο Down κατά 3.8 φορές2.

Αποκλίνουσα δεξιά υποκλείδια αρτηρία (ARSA)

Πρόκειται για την κατάσταση στην οποία η δεξιά υποκλείδια αρτηρία, αντί της συνήθους της πορείας μπροστά απο την τραχεία, σχεδόν οριζόντια προς τα δεξιά, πορεύεται πίσω από την τραχεία, προς τα πάνω και δεξιά. Η ARSA εμφανίζεται ως φυσιολογική παραλλαγή σε 1-2 των υγιών ατόμων, παρατηρείται όμως σε 25-30% των εμβρύων με σύνδρομο Down6,7. Ως μεμονωμένος δείκτης αυξάνει την πιθανότητα για σύνδρομο Down κατά 4 περίπου φορές2.


Βιβλιογραφία

1.     Sotiriadis A, Makrydimas G, Ioannidis JP. Diagnostic performance of intracardiac echogenic foci for Down syndrome: a meta-analysis. Obstet Gynecol. 2003;101(5 Pt 1):1009-16
2.    Agathokleous M, Chaveeva P, Poon LC, Kosinski P, Nicolaides KH. Meta-analysis of second-trimester markers for trisomy 21. Ultrasound Obstet Gynecol. 2013; 41(3):247-61.
3.    Sairam S, Al-Habib A, Sasson S, Thilaganathan B. Natural history of fetal hydronephrosis diagnosed on mid-trimester ultrasound. Ultrasound Obstet Gynecol. 2001;17(3):191-6
4.    Nyberg DA. May all your femurs be long! Ultrasound Obstet Gynecol. 2008 May;31(5):489-92.
5.    Pilu G, Nicolaides KH. Diagnosis of fetal abnormalities. The 18-23 week scan. Parthenon Publishing, New York – London 1999.
6.    Paladini D, Sglavo G, Pastore G, Masucci A, D'Armiento MR, Nappi C. Aberrant right subclavian artery: incidence and correlation with other markers of Down syndrome in second-trimester fetuses. Ultrasound Obstet Gynecol. 2012;39(2):191-5.
7.    Borenstein M, Minekawa R, Zidere V, Nicolaides KH, Allan LD. Aberrant right subclavian artery at 16 to 23 + 6 weeks of gestation: a marker for chromosomal abnormality. Ultrasound Obstet Gynecol. 2010;36(5):548-52.